Relatório de Investigação de Acidente de Trabalho

Relatório de Investigação de Acidente de Trabalho

Nome: *

Cargo: *

Unidade: *

Agroindústria Matriz
Centro de Distribuição
Cajati
IADES
Ibaté
Laticínio
Luís Eduardo Magalhães
Fábrica de Água
Nelltech
Serraria
Soluções
Timóteo
Rondonópolis

Líder Imediato: *

Gestor Mediato: *

Dados do Acidente:

Data da Ocorrência:

Dia da Semana: *

Hora do Acidente: *

Tipo de Acidente: *

Material
Pessoal
Trajeto

Hora de Comunicação do Acidente: *

Local da Lesão: *

Natureza da Lesão: *

Exemplo: corte, torção, queimadura, etc.

Setor da Ocorrência: *

Local Específico da Ocorrência: *

Horário em Relação ao Regime do Trabalho: *

Horas Normais
Horas Extras

Testemunhas:

Nome 1:

Nome

Sobrenome

Cargo 1:

Setor 1:

Há mais de uma testemunha?

Sim
Não

Nome 2:

Nome

Sobrenome

Cargo 2:

Setor 2:

Investigação:

Estava exercendo sua função: *

Sim.
Não. Exercia outra função diferente do seu habitual.
Não aplicável. Quando o acidente ocorreu o acidentado não estava realizando nenhuma tarefa.
Não. Estava fora do seu local de trabalho.
Outros

Qual?

Estado da instalação ou equipamento, se envolvido no ocorrido: *

Em instalação.
Em manutenção ou preparo.
Em operação.
Não aplicável. O acidente não teve relação com o equipamento.
Outros

Qual?

Trabalhava sozinho? *

Sim.
Não.

Quantas pessoas?

Quais são os nomes?

Tinha experiência na tarefa? *

Sim.
Não.
Não aplicável. Quando o acidente ocorreu o acidentado não estava realizando nenhuma tarefa.

Tinha qualificação para a atividade? Qualificação significa treinamento específico ou prática em tal. *

Sim. Com qualificação requerida.
Não. Sem qualificação requerida.
Não aplicável. Não requer qualificação. Quando o acidente ocorreu o acidentado não estava realizando nenhuma tarefa, ou estava fora do local de trabalho.

Potencial da Gravidade: *

Lesão Grave: Capaz de causar incapacidade permanente.
Lesão Séria: Capaz de causar incapacidade temporária.
Lesão Leve: Capaz de causar lesão não incapacitante.

Ação Fora do Padrão:

Qual?

Condições Fora do Padrão:

Qual?

Complementos:

Relate detalhadamente o que ocorreu: *

Insira imagens do ocorrido: *

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Insira detalhadamente as ações de socorro realizadas: *

Plano de Ação:

Ação Corretiva: *

Execução da Ação Corretiva Nº 01: *

Responsável N°1: *

Teremos mais de uma Ação Corretiva? Quantas serão?

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Execução da Ação Corretiva Nº 02:

Responsável N°02:

Descrição Ação Corretiva N°02: *

Execução da Ação Corretiva Nº 03:

Responsável N°03:

Descrição Ação Corretiva N°03: *

Execução da Ação Corretiva Nº 04:

Responsável N°04:

Descrição Ação Corretiva N°04: *

Execução da Ação Corretiva Nº 05:

Responsável N°05:

Descrição Ação Corretiva N°05: *

Execução da Ação Corretiva Nº 06:

Responsável N°06:

Descrição Ação Corretiva N°06: *

Execução da Ação Corretiva Nº 07:

Responsável N°07:

Descrição Ação Corretiva N°07: *

Execução da Ação Corretiva Nº 08:

Responsável N°08:

Descrição Ação Corretiva N°08: *

Execução da Ação Corretiva Nº 09:

Responsável N°09:

Descrição Ação Corretiva N°09: *

Execução da Ação Corretiva Nº 10:

Responsável N°10:

Descrição Ação Corretiva N°10: *

Execução da Ação Corretiva Nº 11:

Responsável N°11:

Descrição Ação Corretiva N°11: *

Execução da Ação Corretiva Nº 12:

Responsável N°12:

Descrição Ação Corretiva N°12: *

Execução da Ação Corretiva Nº 13:

Responsável N°13:

Descrição Ação Corretiva N°13: *

Execução da Ação Corretiva Nº 14:

Responsável N°14:

Descrição Ação Corretiva N°14: *

Execução da Ação Corretiva Nº 15:

Responsável N°15:

Descrição Ação Corretiva N°15: *

Execução da Ação Corretiva Nº 16:

Responsável N°16:

Descrição Ação Corretiva N°16: *

Execução da Ação Corretiva Nº 17:

Responsável N°17:

Descrição Ação Corretiva N°17: *

A ação foi verificada em:

Responsável pela verificação: *

CIPA
SSMA

Assinatura do Gestor Imediato:

Assinatura do SSMA:

Assinatura do Gestor Mediato:

Assinatura do Acidentado:

Assinatura da Testemunha 1:

Assinatura da Testemunha 2: