Formulário de Adesão Plano de Saúde
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Eu, colaborador(a) supracitado(a) do GRUPO AGRONELLI, DECLARO estar ciente das condições, coberturas e procedimentos garantidos pelo benefício PLANO DE SAÚDE UNIMED UBERABA e AUTORIZO o desconto mensal em minha folha de pagamento do valor de coparticipação de mensalidade de manutenção, conforme supracitado, e de utilizações minha e de meus dependentes e/ou agregados.
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Opto pela utilização do PLANO DE SAÚDE UNIMED UBERABA
NÃO opto pela utilização do PLANO DE SAÚDE UNIMED UBERABA.
Escolha sua opção de acomodação
ACOMODAÇÃO ENFERMARIA
ACOMODAÇÃO APARTAMENTO
Deseja incluir dependentes?
NÃO tenho interesse em incluir dependentes e/ou agregados no PLANO DE SAÚDE.
Tenho interesse em incluir dependentes e/ou agregados no PLANO DE SAÚDE, são eles:
Quais serão?
Agregado
Cônjuge
Filhos
Ambos
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CPF, RG, SUS e CERTIDÃO DE CASAMENTO OU UNIÃO ESTÁVEL.
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