Formulário de Adesão Plano de Saúde
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Eu, colaborador(a) supracitado(a) do GRUPO AGRONELLI, DECLARO estar ciente das condições, coberturas e procedimentos garantidos pelo benefício PLANO DE SAÚDE UNIMED UBERABA e AUTORIZO o desconto mensal em minha folha de pagamento do valor de coparticipação de mensalidade de manutenção, conforme supracitado, e de utilizações minha e de meus dependentes.
*
Opto pela utilização do PLANO DE SAÚDE UNIMED UBERABA
NÃO opto pela utilização do PLANO DE SAÚDE UNIMED UBERABA.
Escolha sua opção de acomodação
ACOMODAÇÃO ENFERMARIA
ACOMODAÇÃO APARTAMENTO
Deseja incluir dependentes?
NÃO tenho interesse em incluir dependentes no PLANO DE SAÚDE.
Tenho interesse em incluir dependentes até 21 anos e/ou entre 21 e 24 que estejam estudando no PLANO DE SAÚDE, são eles:
Quais serão?
Cônjuge
Filhos
Ambos
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Você pode enviar até 4 arquivos.
CPF, RG, SUS e Certidão de Casamento ou União Estável.
Inserir o(s) dependente(s) neste campo:
Inserir Documentos dos Filhos:
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Você pode enviar até 15 arquivos.
CERTIDÃO DE NASCIMENTO ou RG, CPF e SUS. Para filhos entre 21 e 24 anos anexar comprovante de escolaridade.
Inserir os dependentes neste campo:
Inserir Documentos do Cônjuge:
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Você pode enviar até 4 arquivos.
CPF, RG, SUS e CERTIDÃO DE CASAMENTO OU UNIÃO ESTÁVEL.
Inserir Documentos dos Filhos:
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Você pode enviar até 15 arquivos.
CERTIDÃO DE NASCIMENTO ou RG, CPF e SUS.
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