Comunicação de Incidente de Segurança com Dados Pessoais

Formulário de Comunicação de Incidente de Segurança com Dados Pessoais

Comunicação

Tipo de Comunicação:

Completa
Parcial

Para Comunicação Parcial:

Preliminar
Complementar

Critério Para a Comunicação:

O incidente de segurança pode acarretar risco ou dano relevante aos titulares
Não tenho certeza sobre o nível de risco do incidente de segurança

Agente de Tratamento

O notificante é:

Controlador
Operador

Se operador, informar se já houve comunicação ao controlador:

Dados do Agente de Tratamento:

Número do CPF ou CNPJ:

Nome ou Razão Social:

Natureza da Organização:

Pública
Privada

Endereço

Endereço Linha 1

Bairro e Complemento

Cidade

Estado

Código Postal

País

Telefone:

E-mail:

Dados do Notificante:

Nome *

E-mail *

Telefone:

Incidente de Segurança:

Descreva de forma resumida como o incidente de segurança com dados pessoais ocorreu.

Quando o incidente ocorreu?

Data

Hora

Quando o incidente ocorreu? Justificativa

Não tenho conhecimento
Não tenho certeza

Justifique

Quando a organização teve ciência do incidente de segurança?

Data

Hora

Descreva como a organização teve ciência do incidente de segurança.

Se a comunicação inicial do incidente não foi comunicada no prazo sugerido de 2 dias úteis após ter tomado ciência do incidente, justifique os motivos.

Se o incidente não foi comunicado de forma imediata após a sua ciência, justifique os motivos da demora.

Qual a natureza dos dados afetados?

Origem racial ou étnica.
Convicção religiosa.
Opinião política.
Filiação a sindicato.
Filiação a organização de caráter religioso, filosófico ou político.
Dado referente à saúde.
Dado referente à vida sexual.
Dado genético ou biométrico.
Dado de comprovação de identidade oficial (Por exemplo, nº RG, CPF, CNH).
Dado financeiro.
Nomes de usuário ou senhas de sistemas de informação.
Dado de geolocalização.
Outros

Qual?

Qual a quantidade de titulares afetados?

Qual a categoria dos titulares afetados?

Funcionários
Prestadores de serviço
Clientes
Consumidores
Usuários
Pacientes de serviço de saúde
Crianças ou adolescentes
Outros

Qual?

Medidas de segurança utilizadas para a proteção dos dados:

Quais medidas de segurança, técnicas e administrativas, foram tomadas para prevenir a ocorrência do incidente de segurança?

Quais medidas de segurança, técnicas e administrativas, foram tomadas após a ciência do incidente de segurança?

Quais medidas de segurança, técnicas e administrativas, foram ou serão adotadas para reverter ou mitigar os efeitos do prejuízo do incidente de segurança aos titulares dos dados?

O agente de tratamento realizou relatório de impacto à proteção de dados pessoais?

Riscos relacionados ao incidente de seguranças:

Quais as prováveis consequências do incidente de segurança para os titulares afetados?

Considerando os titulares afetados, na sua avaliação, o incidente pode trazer consequências transfronteiriças?

Comunicação aos titulares de dados:

Os titulares foram comunicados sobre o incidente de segurança com dados pessoais?

Sim
Não
Não sei

Fornece detalhes:

Caso os titulares afetados não tenham sido informados, quais são os motivos que justificam a não comunicação ou o seu retardo?